医院终末病历质量评分表

新县人民医院终末病历质量评分表

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有下列任一情况评为乙级病历:1、出院诊断填写错误、漏项 2、传染病漏报 3、由实习医师或进修医师代替住院医师

书写首次病程记录 4、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 5、入院48小时内无主治医师首次查房记录,72小时无主任(副主任)医师查房记录 6、病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师查房记录 7、 病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次,时间具体到小时、分钟) 8、 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 9、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。 10、 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。11、在病历中摹仿或代替他人签名 12、违规涂改病历 13、 无整页病历记录造成病历不完整 14、植入性人工材料的条形码或合格证未粘贴在病例中

有下列任一情况评为丙级病历:1、首页空白 2、无首次病程记录(入院8小时以上)或无入院记录(入院24小时以上)

3、 抢救病人无抢救记录 4、无麻醉记录 5、 无手术记录 6、出院病人无出院记录 7、 死亡病人无死亡记录8、 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 9、 产科无新生儿脚印取样或性别错误 10、 篡改、伪造病历 11、血型填写错误12、输血病人无输血同意书或无患者签名 13、 无手术同意书或无患者签名 14、无麻醉同意书或无患者签名 15、 因病历书写错误引发医疗纠纷 16、 因病历书写错误引发医疗事故。

评价标准:

85分以上为甲级病历;70分~85分为乙级病历;70分以下为丙级病历。

病历得分 病例质量:1、甲 2、乙 3、丙 质控医师

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